5岁娃咳嗽却要住院6天,宝安某社康中心用错药!

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大内密探008

2017-12-08 08:48  1388 阅读

孩子生病 一定是家长最紧张的事情

但日防夜防

你有没有想过有些问题

竟是因为最信得过的医生

一时马虎而出现的呢?
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5岁的小涵

吃药4天 咳嗽没好转

深圳市民赵女士反映,最近她的5岁女儿小涵因为咳嗽,曾在11月14号来到家附近的宝安人民医院海乐社区健康服务中心就诊。

赵女士表示,当时一位夏医生诊断小涵为急性支气管炎,随后开了药。然而,女儿服药过了三四天,咳嗽还是没有太多好转,赵女士便在17号来到社康中心复诊。

据赵女士回忆,当时的值班医生听取情况后,建议赵女士换药再试。

换药再试?赵女士心中打出了问号

这是因为之前的药有问题吗?

难道开错了药?

此时,赵女士仔细查看了之前医生开出的药品包装盒和说明书,却发现了不对劲的地方:女儿所服用的3份药物中,有一份“格列吡噙控释片”并不对症支气管炎,而是治疗糖尿病的。
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被误开的药品“格列吡嗪控释片”

在“格列吡噙控释片”的药盒上中记者看到,该药为处方药,需凭医生处方使用,还提醒“防止儿童误取”。药品说明书则显示,它适用于“治疗2型糖尿病患者的高血糖及其相关症状”。
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降糖药的说明书

赵女士说

这明显是医生把药物开错了

这一份降糖药,孩子“吃了四天,一天一片,跟大人的用量一样”。小涵的幼儿园老师也对赵女士提到过,孩子这几天上课时困倦、容易睡着,但当时赵女士也并未多想。

幼儿园老师提到小涵困倦容易睡着

她对记者说,自己之前确实也没有仔细核对药品说明,现在非常自责。

发现用药有误后,海乐社康中心主任马上将小涵送到了宝安人民医院。赵女士说,做过血常规、尿常规后,主治医生对自己提到过女儿有“血尿”的情况,随后女儿便开始住院观察。

小涵从宝安人民医院出院前的化验结果
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港大医院检查:尿检红细胞超标2倍

近一星期后小涵出院了,不过赵女士还是没有完全放心,又带着女儿来到香港大学深圳医院做了检查。

结果
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新的检查结果又让赵女士蒙了

化验单上,女儿的尿检红细胞指数达到35.9,而参考标准值是1-18,超标接近最大值的两倍。

港大深圳医院出具的检查结果

看到这一结果,赵女士又马上为女儿在港大深圳医院挂了号,等待资深医师的进一步诊治,同时也对宝安人民医院的治疗、观察结果提出了质疑:是否女儿在宝安人民医院并没完全恢复,院方就建议出院了呢?

到这里你一定很惊讶

怎么医生会给孩子开错药?

一字相同开错药!

就此,联系到宝安人民医院及其下属的海乐社康中心。医院社管中心负责人徐主任表示,社康医师为患儿开出了降糖药,经调查得知并不是因为对病情判断失误,而是在系统中点选药品时出了错。

名称均含有“易”字的两款药物在系统中相邻

据了解,医师本应为患儿开出的药品是“氨溴特罗口服液(易坦静)”,当时医师便在系统中输入“易”字查找,而这次被误开的“格列吡噙控释片(瑞易宁)”,名称也包含一个“易”字,因此也出现在查找结果中,医师由于疏忽而错选了后者。

海乐社康新增的药品核对提示

徐主任也介绍,按照规定,社康药房也负有核对药品无误的责任,但在当天,由于药房打印机不慎卡住了纸张,耽搁了一段时间,排队的患者也很着急,药房便没有仔细注意药物是否对症、和患者年龄是否匹配。

对此说法赵女士则表示不认同

她说,当天自己排队时,并未听见有人说道“机器卡住”,排队也比较顺畅,自己到窗口就拿到了药品。

而事情的焦点

不仅仅集中在开错药这件事情上

出院后尿检红细胞仍超标 家长质疑

事实上,小涵从宝安人民医院出院时,咳嗽已经痊愈,低血糖情况也未出现,只有“尿潜血”一项,也就是尿检结果中的红细胞含量引发了赵女士的担忧。

宝安人民医院海乐社康中心开出的诊断说明,确认病人无糖尿病

宝安人民医院儿科主任刘坚表示,对于患儿入院时检出的“尿潜血阳性”,尚无法认为其与误服降糖药有关,“引起尿潜血阳性的原因很多,最常见的是病毒感染,当然有些药物也可以导致异常”。

宝安人民医院开具的出院记录,显示患儿“大小便正常”

小涵出院时,宝安人民医院开具的出院记录提到,患儿“一般情况可”,“大小便正常”。

就此,赵女士曾质疑称

从后来的检查结果看,女儿的尿检红细胞数量超标,那为什么还能称为“大小便正常”、医院为什么能够“放心”让女儿出院呢?

刘坚对记者解释称,“尿潜血阳性”和“大小便正常”的说法不矛盾,“大小便正常”是指肉眼观察大小便外观、排泄量等无异常,而尿潜血阳性是肉眼无法观察出的病征,“大小便正常”并不等于完全健康。实际上按照医院的检查结果,患儿出院时“尿潜血”一项的检测结果是“10+-”。

“加减号,一般我们不认为是病态。”他介绍,加减号即意味着结果介于阴性、阳性之间,“接近正常,可以说是’可疑’,但由于没有达到阳性(纯加号),我们判断还是符合出院条件的”。刘坚说,这也是在现在不提倡过度医疗的背景下,主治医生观察患儿情况6天后得出的结论。

港大深圳医院建议定期复查尿常规

对于赵女士在港大深圳医院的检查结果,刘坚也表示,两家医院的检查方式存在不同,且患儿出院之后,指标会否出于其他因素再变为阳性,确实也无法预料。

这事情让家长隐忧

那如何解决呢?
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涉事社康、医院

今后加强提醒

海乐社康中心负责人周主任受访时表示,对于本次事件十分抱歉,给孩子和家长造成了很大困扰,涉事医师和自己都已向赵女士道歉。

海乐社康中心今后将新增提示
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请患者拿到药后再回头与医师核对一次

包括确认用法用量等等

宝安人民医院社管中心负责人也表示,目前已经责成当事医师进行道歉、检讨,对相关医师及药房工作人员暂时停职并罚本月绩效,也取消了海乐社康中心本年度的评优资格。另外,医院也对下属所有社康中心通报了本次事件,要求增加开药后的核对环节、杜绝此类事件。

宝安区人民医院(集团)相关负责人也对记者表示,今后集团将在技术方面进行提升,目前也有计划进行诊疗系统的研发升级,以促进诊疗系统的智能化,例如在医师开药时,系统可以作出基于药物风险、病症匹配、年龄匹配等方面的提醒,尽可能减少发生人为错误的机会。

宝安卫计局

将跟进医疗鉴定结果

就此宝安区卫计局表示,11月18日早上接报后,区卫计局即责成相关科室及时调查处置,也成立处置工作小组到宝安人民医院调查。其间,工作人员也与患儿母亲保持联系,并为其解答疑虑。
根据宝安卫计局的调查结果

11月14日患儿就诊时,当事医生诊断为支气管炎,拟开双扑伪麻分散片、复方鱼腥草冲剂、扑尔敏及安溴特罗口服液口服处置,但在使用电脑选取处方药物时,误将安溴特罗口服液点击到格列呲嗪控释片,当事医生及药房均未发现此错误,导致患儿离院后误服药物。

宝安卫计局介绍,其后宝安人民医院及时对患儿进行诊治,住院期间,涉事医生、社康中心主任、社管中心主任等多次来到医院看望患儿,最终患儿于11月22日出院。

关于进一步处理结果

有关涉事医务人员的处理

宝安卫计局表示,社康中心2名涉事医务人员目前已停职,并将扣发3个月的绩效工资。在11月27日,医患双方同意委托深圳市医学会进行医疗损害技术鉴定,29日双方前往市医学会提交了委托书。宝安卫计局称,宝安人民医院将按照鉴定意见承担相应责任,对涉事医务工作人员也会参照鉴定结果,作进一步处理。

宝安卫计局另外表示,当天接报后也已通知各医院社康中心,要求严格执行发药的相关要求,优化流程,在发放药物时严格核对相关信息,防止再次出现类似事件。同时,宝安卫计局从下周起,将对社康中心的执行情况进行督查。区卫计局表示,下一步将继续参与协助患儿诊治工作,赵女士在就诊中如果有需求也将努力协助。

另外,也将及时与相关部门联系,跟进医疗鉴定进展情况,并根据鉴定结果及时处理。

医生开错药的情况虽不常见

但给孩子吃错药的情况却屡见不鲜

拿药之后

最好能够和诊治医生进行最终的确认

另外,药品说明书是最后一道防线

用药前,请各位务必要仔细阅读,如果还对药物用量和用法有不确定的,还可以拨打说明书上制药厂家的联系电话。

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